Logo

Formulaire service individuel

Si vous désirez prendre rendez-vous avec une de nos art-thérapeutes, veuillez remplir le formulaire ci-bas. Ces informations serviront à identifier l’art-thérapeute la plus outillée pour répondre à vos besoins. Toutes les informations demeureront confidentielles.

*Nous n'avons plus de liste d'attente et nous prenons de nouveau des client.e.s!

Informations de contact

*si différent du nom du (de la) client.e (ex : si le [la] client.e est un enfant ou un proche)

Est-ce qu’on peut laisser un message à ce numéro?

Occupation

Service d’art-thérapie

Type de service*
Langue de préférence pour le service*

Disponibilités pour le service

Lun
Mar
Mer
Jeu
Ven

*Cette question sert établir votre admissibilité au service Canevas en attente (une preuve pourrait vous être demandée)
**Notez que nous émettons des reçus pour assurances (naturothérapeutes). Ces reçus sont acceptés par la plupart des assurances, à l'exeption d'industrielle alliance

Motif de consultation

Contact d'urgence

Comment avez-vous entendu parler de nos services?
Désirez-vous recevoir des informations sur nos événements prochains, groupe ou ateliers?*

4855, rue Boyer, local 110, Montréal, Québec H2J 3E6
T. 514 223-0531     C. info@centrecanevas.ca

   

Partenariat

Logo SMQ